본인부담상한액 초과금 및 본인부담상한제 소득분위 신청방법에 대해 알아보겠습니다.
본인부담액상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위한 제도입니다. 이 제도를 이용하면 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담해줍니다. 본인부담액상한제를 신청하려면 어떻게 해야 할까요? 바로 확인해보세요!
1. 본인부담상한제 란
본인부담상한액이란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 시행중인 제도로 국민건강보험법 제 44조 및 동법 시행령 제 19조에 의거합니다.
환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담합니다. 1월 1일부터 12월 31일까지 부담한 금액을 합산합니다.
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2. 적용방법
본인부담상한액을 적용받는 방법으로는 사전급여와 사후급여가 있습니다.
2.1. 사전급여
당해 연도에 같은 요양기관에서 진료를 받고 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액 금액을 초과할 경우 환자는 최고상한액까지만 부담하고 그 초과액은 병원,의원이 공단에 청구하여 지급받는 제도입니다.
주의사항 : 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용이 제외되었습니다.
2.2. 사후급여
연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 수진자에게 직접 지급하는 제도입니다. 올해(1월 1일부터 12월 31일까지) 부담한 금액을 합산하여 다음해 8월말경에 받을 수 있습니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 (2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
3. 본인부담상한제의 본인부담상한액 지급일, 결정일, 결정방법
3.1. 본인부담상한액 초과금 지급일, 결정일
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
3.2. 본인부담상한액 결정방법
소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 지역가입자 및 직장가입자별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나눕니다.
4. 본인부담상한액 초과금 및 본인부담상한제 소득분위 기준
2024년 상한액은 국민건강보험법 시행령 개정 상황에 따라 변동 가능성이 있습니다.
1분위는 저소득자이며, 10분위는 고소득자입니다.
2024년 | 2023년 | |||
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요양병원 입원일수 | 120일 초과 | 그 밖의 경우 | 120일 초과 | 그 밖의 경우 |
1분위(저소득) | 138만원 | 87만원 | 134만원 | 87만원 |
2~3분위 | 174만원 | 108만원 | 168만원 | 108만원 |
4~5분위 | 235만원 | 167만원 | 227만원 | 162만원 |
6~7분위 | 388만원 | 313만원 | 375만원 | 303만원 |
8분위 | 557만원 | 428만원 | 538만원 | 414만원 |
9분위 | 669만원 | 514만원 | 646만원 | 497만원 |
10분위(고소득) | 1,050만원 | 808만원 | 1,014만원 | 780만원 |
출처 : 국민건강보험공단 홈페이지
5. 연도별 분위별 보험료 구간
지역가입자 | 직장가입자 | |
---|---|---|
1분위 | 11,430원 이하 | 52,850원 이하 |
2~3분위 | 11,430원 초과, 18,530원 이하 | 52,850원 초과, 75,080원 이하 |
4~5분위 | 18,530원 초과, 53,470원 이하 | 75,080원 초과, 100,620원 이하 |
6~7분위 | 53,470원 초과, 118,490원 이하 | 100,620원 초과, 144,480원 이하 |
8분위 | 118,490원 초과, 163,230원 이하 | 144,480원 초과, 182,840원 이하 |
9분위 | 163,230원 초과, 242,380원 이하 | 182,840원 초과, 250,250원 이하 |
10분위 | 242,380원 초과 | 250,250원 초과 |
출처 : 국민건강보험공단 홈페이지
6. 본인부담상한제 신청방법
사후급여의 경우, 진료받은 분 또는 대리인이 신청하면 국민보험공단에서 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해 지급해줍니다.
진료받은 분의 본인계좌로 받는 경우에 대해서만 온라인 신청이 가능합니다. 그렇지 않은 경우에는 지사방문, 우편, 팩스, 유선으로 서류를 제출해야 합니다.
6.1. 국민건강보험공단 홈페이지 신청방법
진료받은 분의 본인계좌로 받는 경우에만 가능한 방법입니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다. 위 배너를 클릭하면 바로 이동가능합니다.
- 로그인을 합니다.
- [민원여기요] – [개인민원] – [환급금 조회 및 신청] 순으로 클릭합니다.
- 본인부담상한액 초과금이 있다면 조회결과에서 확인할 수 있습니다.
- 해당 내역을 선택한 후 [신청하기]를 클릭합니다.
- 본인의 계좌번호를 입력한 후 [제출하기]를 클릭합니다.
6.2. The건강보험 모바일 앱 신청방법
진료받은 분의 본인계좌로 받는 경우에만 가능한 방법입니다.
- The건강보험 앱에 접속합니다. 위 배너를 클릭하시면 Google Play, App Store로 이동하여 다운로드 가능합니다.
- 로그인을 합니다.
- [민원여기요] – [환급금 조회/신청] 순으로 누릅니다.
- 본인부담상한액 초과금이 있다면 조회결과에서 확인할 수 있습니다.
- 해당 내역을 선택한 후 [신청하기]를 클릭합니다.
- 본인의 계좌번호를 입력한 후 [제출하기]를 클릭합니다.
6.3. 가족(배우자 및 직계) 신청 방법
아래의 서류를 준비한 후 지사방문, 우편, 팩스, 유선으로 신청 가능합니다.
- 지급신청서
- 위임장
- 진료받은 분과 대리인의 신분증 사본
- 진료받은 분의 가족관계증명서(상세)
6.4. 타인(형제, 며느리, 사위, 제3자) 신청 방법
아래의 서류를 준비한 후 지사방문, 우편으로 신청 가능합니다.
- 지급신청서
- 위임장
- 진료받은 분과 대리인의 신분증 사본
7. 본인부담상한액 초과금과 건강보험료 환급금 비교
본인부담상한액 초과금과 건강보험료 환급금이 어떻게 다른지 알아보겠습니다.
본인부담상한액 초과금 | 건강보험료 환급금 | |
---|---|---|
정의 | 연간 본인 부담금 총액이 소득 분위별 상한액을 초과한 경우 그 초과액을 환급받는 제도 | 진료 후 납부한 본인부담금이 과다하게 납부되었음이 확인된 경우 그 과다액을 환급받는 제도 |
적용범위 | 건강보험 적용 본인일부부담금(일부 제외 항목은 예외) | 심사평가원이나 보건복지부의 현지조사 결과 과다납부가 확인된 본인 부담금 |
급여방식 | 사전급여 또는 사후급여 | 사후급여 |
본인부담상한액 초과금과 건강보험료 환급금은 모두 건강보험 본인 부담금을 과다하게 납부한 경우 공단에서 환급해주는 제도입니다. 하지만 두 제도의 성격과 적용 범위가 다릅니다.
본인부담상한액 초과금은 연간 본인 부담금 총액이 소득 분위별로 정해진 상한액을 초과한 경우 그 초과액을 환급받는 제도입니다. 예를 들어, 2024년에 소득이 가장 낮은 1분위의 경우 본인부담상한액은 87만원이고, 이 금액을 초과한 본인 부담금은 공단에서 환급해줍니다.
건강보험료 환급금은 진료 후 납부한 본인 부담금이 심사평가원이나 보건복지부의 현지조사 결과 과다하게 납부되었음이 확인된 경우 그 과다액을 환급받는 제도입니다. 예를 들어, 병원이 비급여 항목을 급여로 청구하거나, 본인 부담률을 잘못 적용한 경우 등에 해당합니다.
따라서 본인부담상한액 초과금은 소득 분위에 따라 결정되는 반면, 건강보험료 환급금은 병원의 잘못이나 심사 오류에 따라 결정됩니다. 또한 본인부담상한액 초과금은 사전급여와 사후급여 중 하나를 선택할 수 있지만, 건강보험료 환급금은 사후급여만 가능합니다.
마치며
본인부담액상한제의 종류와 신청방법에 대해 알아보았습니다. 본인부담액상한제는 소득수준에 따라 다르게 적용되므로 자신의 소득분위를 확인하고 적절한 제도를 선택하는 것이 중요합니다.
또한, 본인부담액상한제는 모든 본인 부담금이 적용되는 것이 아니라 일부 제외항목이 있으므로 이 점도 유의해야 합니다. 본인부담액상한제를 통해 의료비 부담을 줄이고 건강한 삶을 즐기시기 바랍니다.
※ 이 글은 개인적인 관점에서 작성된 것으로, 주관적인 의견을 담고 있음을 안내해 드립니다.
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